Telemedisin har kommet for å bli

Behovet for alternative løsninger til tradisjonelle fysiske legebesøk har blitt tydeliggjort under Covid-19-pandemien. Selv under normale omstendigheter kan helsehjelp på avstand ha mange fordeler for pasienter, helsepersonell og samfunnet for øvrig. Dette gjelder også revmatologien.

Hvordan telemedisin bør fungere i kombinasjon med konvensjonell RA-behandling er et høyaktuelt spørsmål som også interesserer EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology) – noe som ble gjenspeilet både ved den årlige kongressen samt i en ny publikasjon.

I Västerbotten i Sverige har de mange års erfaring med digitale behandlingsmetoder, og Gerd-Marie Alenius, overlege ved revmatologiklinikken ved universitetssykehuset i Umeå, ser mange fordeler med telemedisin, så lenge alt gjøres i samråd med pasientene.

I juni i år holdt EULAR sin årlige kongress i København. The EULAR 2022 Congress ble den første «hybrid-konferansen» noensinne, der forelesninger og aktiviteter ble arrangert både fysisk og virtuelt. Et innovativt og fleksibelt kongresskonsept som, ifølge presidenten for EULAR, Annamaria Iagnocco, har kommet for å bli. Samtidig er det viktig å utnytte digitale kontaktmuligheter i den moderne helsetjenesten på en måte som er gunstig for både pasienter og helsepersonell.

Under «The EULAR 2022 Debate» diskuterte Maria-Antonietta D’Agostino, Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS, Rom og Philip G. Conaghan, Leeds Institute of Rheumatic and Musculosketal Medicine, University of Leeds hvorvidt COVID-19 vil kunne få en vedvarende effekt på revmatologibehandlingen. Begge var enige om at «Telemedicine is here to stay». Maria-Antonietta D’Agostino løftet frem fordelene med for eksempel raskere overvåking av sykdom og modifisering av medisindoser, mens Philip G. Conaghan poengterte at telemedisin også byr på utfordringer – blant annet med hensyn til datasikkerhet og risiko for ulik behandling av pasientgrupper som f.eks. mangler tilgang til eller kunnskap om bruk av relevant teknologi.

Observasjoner fra pandemiens virkelighet

Jérôme Avouac, revmatolog ved Cochin-sykehuset i Paris, presenterte noen interessante erfaringer med helsehjelp på avstand for pasienter med RA under pandemien. Presentasjonen ble holdt under et satelittsymposium arrangert av Nordic Pharma, som også inkluderer Nordic Drugs.

Han forklarte at studier som ble utført allerede før pandemien, har vist at telemedisin er sammenlignbart med et fysisk legebesøk, både med hensyn til pasienttilfredshet og vurdering av sykdomsaktivitet ved RA. Samtidig ble dette gjort med leger som hadde fått spesialopplæring i telemedisin og – som i alle studier – kun hadde et utvalg pasienter.

Jérôme Avouacs retrospektive observasjonsstudie¹ kunne bekrefte på flere områder at telefon- og/eller videosamtaler fungerte bra for å følge opp RA-pasienter og utrede sykdomsaktivitet, til tross for det mange kalte pandemiens «klinisk brutale virkelighet».

Resultatene viste blant annet at man kan identifisere to varseltegn ved hjelp av telemedisin: RA-utbrudd og økte CRP-nivåer, som begge hadde en innvirkning på endring i behandling og/eller behov for en akutt konsultasjon med et fysisk besøk.

Jérôme Avouac pekte også på spørsmålene som gjenstår for å kunne evaluere hvordan man best skal kunne utnytte telemedisinens muligheter innen revmatologi, som for eksempel: Hvem er de mest hensiktsmessige pasientgruppene for telemedisin og hvilke oppfølgingsmetoder fungerer best?

Innspillingen av Jérôme Avouacs forelesning er tilgjengelig nedenfor, og det er også Stéphane Mouchabacs interessante foredrag om hjernens naturlige motstand mot forandringer.

Viktige punkter å ha i bakhodet

Det er flere viktige punkter å ta stilling til når man skal integrere telemedisin i klinisk praksis. Dette har EULAR også presentert i en nylig publikasjon². Basert på en systematisk litteraturgjennomgang samt samtaler i et arbeidsteam på 30 deltagere fra 14 europeiske land, blir det foreslått fire generelle prinsipper og ni mer spesifikke punkter (se listen under). Forfatterne skriver at forslaget kan være et grunnlag for nasjonale retningslinjer og lokalt tilpassede løsninger, og konstaterer at kunnskap om både motivasjoner og utfordringer ved telemedisin er en forutsetning for å kunne etablere bærekraftige metoder i denne kliniske virkeligheten.  

EULARs «Viktige punkter å ha i bakhodet» ved helsehjelp på avstand for pasienter med revmatiske- og muskel- og skjelettsykdommer (RMDS)

Generelle prinsipper:

• Skreddersydd behandling som kombinerer helse på avstand og fysiske besøk, skal baseres på et delt beslutningsgrunnlag og følge pasientenes behov og preferanser.
• Helsehjelp på avstand kan tilbys av alle i et behandlingsteam ved hjelp av ulike teknologier for telemedisin. 
• Tiltakene innenfor telemedisin skal utarbeides i samråd med alle berørte parter.
• Helsepersonell som er involvert i tiltak gjennom telemedisin, skal ha egnet utstyr, opplæring og kompetanse innenfor telekommunikasjon. 

Spesifikke punkter å tenke over / vurdere / ta hensyn til:

• Forhåndsdiagnostisering ved hjelp av telemedisin kan vurderes for å forbedre henvisningsprosessen ved mistanke om RMDS. 
• Telemedisin kan i mange tilfeller være nyttig i forkant av og i forbindelse med diagnostisering, men diagnosen skal bekreftes ved et fysisk besøk.
• Beslutningen om å starte behandling med sykdomsmodifiserende legemidler skal gjøres ved et fysisk besøk. Telemedisin kan brukes til pasientopplæring og overvåkning, og kan bidra til at pasientene i større grad følger behandlingsopplegget. 
• Endringer i dosering eller utskrivelse av sykdomsmodifiserende legemidler som for eksempel analgetika, NSAIDs (ikke-steroide antiinflammatoriske midler) eller glukokortikoider, kan diskuteres med pasientene via telemedisin. 
• Telemedisin kan brukes til å følge opp symptomer, sykdomsaktivitet og andre resultatvurderinger.
• Telemedisin kan brukes for å diskutere behovet for et fysisk besøk eller andre intervensjoner.
• Telemedisin kan vurderes for ikke-farmakologiske tiltak som for eksempel opplæring, råd om fysisk aktivitet, strategier for egenbehandling, håndtering av sykdommen og psykologisk støtte. 
• Alle utfordringer ved helsehjelp på avstand skal evalueres og unngås der det er mulig. 
• Personer med RMDS som får helsehjelp på avstand, skal tilbys opplæring i bruk av telemedisin.

Erfaringer fra en svensk revmatologiklinikk

For Gerd-Marie Alenius, overlege på revmatologiklinikken ved universitetssykehuset i Umeå, og hennes kolleger i Västerbotten, er helsehjelp via digitale hjelpemidler hverken nytt eller rart. De lange avstandene nord i Sverige skapte tidlig et naturlig incentiv for banebrytende arbeid med telemedisin og revmatologi.

– Vi har blitt vant til de digitale mulighetene gjennom mange års erfaring, men da ved at pasientene har sittet sammen med en sykepleier på mottaket i Skellefteå og Lycksele, mens legen har sittet i Umeå, forklarer Gerd-Marie Alenius. 

Dermed ble det også naturlig å delta i et prosjekt drevet at Landstinget i 2018 som handlet om digitale møter ved hjelp av en app. Det var i utgangspunktet tiltenkt primærhelsetjenesten, men Gerd-Marie Alenius, som på den tiden var virksomhetssjef, meldte sin interesse for å delta. Hun så muligheten til å ha også et spesialistmottak med kronisk syke pasienter. Prosjektet fikk gode resultater. Pasientene var fornøyde med helsehjelpen på avstand og klinikken fikk verdifulle erfaringer.

– Vi oppdaget for eksempel at det var en stor fordel at pasientene registrerte parameterne sine i kvalitetsregisteret vårt, SRQ. Det gir et veldig godt utgangspunkt for videre diskusjoner.

Pasientperspektivet er viktigst

Gerd-Marie Alenius mener at informasjonen som innhentes via videosamtaler, er langt mer omfattende enn den man får med oppfølging via telefon.

– Pasientene kan vise tydelig hvor det gjør vondt, vi ser om det virker hovent, vi kan be dem trykke på spesielle steder, bevege seg og så videre. Jeg synes også det er verdifullt å kunne se pasientenes ansiktsuttrykk. Jeg ser om de virker å ha det vondt. 

Det er for øvrig pasientperspektivet som gjør at hun brenner så sterkt for telemedisinens muligheter:

– Det er enda en mulighet for pasientene å få kontakt med helsetjenesten på. Vice versa gjør det at vi kan treffe så mange pasienter som mulig og gi en best mulig behandling.

Gerd-Marie Alenius er stort sett enig i konklusjonene EULAR trekker i sin sammenfattede publikasjon:

– Alle de generelle prinsippene stemmer godt overens med hvordan jeg ser på saken; vi skal først og fremst gjøre det vi kan for at pasientene får et skreddersydd helsetilbud. Vi har fokusert på å tilby digitale oppfølgingsmøter til legene og pasientene som ønsker det, og har ikke prøvd å overtale noen der vi har merket en viss motstand. Digitale møter gjøres først og fremst med pasienter som legen allerede kjenner, og pasienter med stabil kronisk sykdom. At selve diagnosen må stilles fysisk er det ingen tvil om.

– Men med tiden vil antall pasienter man kan møte digitalt, øke. Oppfølgingen har også endret seg gjennom de mange årene jeg har jobbet. Nå kommer ofte pasienter med et spesifikt ønske de vil ha hjelp med. Da kan et digitalt møte være en enklere og raskere måte å hjelpe på. Jeg tror at telemedisin kommer til å spille en viktig rolle i framtiden.

Digitale møter fikk et naturlig oppsving under pandemien, noe som også medførte et større fokus på tekniske løsninger – en kjærkommen utvikling:

– For at digital helsepleie skal gi fordeler, er det en nødvendig forutsetning av utstyret fungerer knirkefritt. Under pandemien var det stor forståelse for at teknologien simpelthen måtte fungere. Dermed fikk vi den hjelpen vi trengte. Så nå har vi fått bedre bilde, bedre lyd og mindre styr. Men nok en gang – dette skal ses som en mulighet ut fra et pasientbehov. Digitale møter kan ikke brukes alene – det er en av flere muligheter, og hver pasient må få kontaktehelsevesenet på den måten de selv ønsker og har forutsetninger til.

Tre erfaringer fra Gerd-Marie Alenius:

”Det er en oppfatning om at digitale møter sparer masse tid. Det er definitivt sant for pasientene, ikke minst når avstandene er så store som de er her oppe. Bor man 40 mil unna sykehuset, vil det ta en hel dag å komme seg dit. For et digitalt møte kan man til sammenligning gå fra jobb i et kvarter. For oss legene er det imidlertid fortsatt mye vi må gjøre ved en medisinsk vurdering: Vi må skrive ut resepter, håndtere sykemeldinger med mer – også hvis vi møtes digitalt. Når dette er sagt, så er det fortsatt min erfaring at de digitale møtene blir mer effektive enn de fysiske.”

”De eldre pasientene har ofte mindre motstand mot digitale besøk enn de yngre. De middelaldrende, som ofte er på sitt mest aktive i yrkeslivet, er også generelt positive til digital helsehjelp. De unge ønsker derimot ofte å treffe legen fysisk, da de har mange ting de lurer på. De trenger et sted der de kan stille spørsmålene sine, og det kan være vanskeligere å gjøre på nett.”

”På rehabiliteringssiden foregår i dag majoriteten av oppfølgingen digitalt, og det fungerer veldig bra. Det øker tilgjengeligheten og gjør at det langsiktige treningsprogrammet man har blitt enig om kan følges opp på en mer effektiv måte.”

Referanser:
1. Avouac J, Molto A, Frantz C et al. J. of Rheumatology June 2022, jrheum.220073; DOI: https://doi.org/10.3899/jrheum.220073
2. de Thurah A, Bosch P, Marqués A, et al. Ann Rheum Dis 2022; 81: 1065-1071

NOR072-NO-OKT-2022