Slik behandles revmatoid artritt optimalt med metotreksat
Peter Taylor, professor ved Nuffield department of orthopaedics, rheumatology and musculoskeletal sciences ved universitetet i Oxford, holdt 20. mars 2023 en digital forelesning om hvordan man best behandler revmatoid artritt (RA) med metotreksat (MTX). Forelesningen var i regi av Nordic Drugs, og ble holdt for revmatologer fra Norge, Sverige og Finland.
Professor Taylor ga tre grunnleggende råd om MTX-behandling ved RA:
- Gå tidlig i gang med behandling.
- Begynn med MTX som monoterapi.
- Start med riktig dose.
Utviklingen av ADAb reduseres ved samtidig bruk av MTX. Effekten avhenger av doseringen.
Under forelesningen la han frem studier som viser at MTX med fordel kan kombineres med tocilizumab, tofacitinib og adalimumab ved behandling av RA1-3. Videre påpekte han at MTX også reduserer antistoffene mot biologiske legemidler4, og alltid bør gis i forbindelse med en slik behandling – forutsatt at det ikke foreligger kontraindikasjoner.
Råd for håndtering av bivirkninger
Peter Taylors erfaring er at pasientene opplever bivirkninger ved peroralt MTX.
Først og fremst fra mage-tarmkanalen i form av kvalme, brekninger, diaré, dårlig appetitt og magesmerter.
– Bivirkningene kan påvirke både pasientens livskvalitet og vilje til å fortsette behandlingen, konstaterer han.
Taylor trakk frem tre kjernestrategier for å redusere risikoen for bivirkninger:
- Se til at pasienten tar folsyretabletter i anbefalt dose.
- Fordel tablettdosene med MTX utover døgnet: morgen og kveld eller morgen, lunsj og kveld.
- Gå over fra tabletter til subkutan behandling.
Leverenzymene påvirkes hos 15–20 % av pasientene som behandles med MTX, og her peker han på høyt alkoholkonsum som årsak.
– Litt alkohol går imidlertid fint. Man trenger ikke å være totalavholdende, sier han.
Folsyretilskudd kan ifølge Taylor også redusere risikoen for blant annet negativ leverpåvirkning og hårtap. Det får ikke oppfattes som et unødvendig kosttilskudd.
– Det gjelder å forklare til pasientene hvorfor de skal ta folsyre. Ellers er det ikke sikkert at de gjør det, påpeker han.
Hvis pasienten blir trett av MTX, kan det være lurt å forsøke å ta legemidlet rett før leggetid.
Diskuter familieplanlegging
MTX blir værende i kroppsvevet lenge, og er kontraindisert ved graviditet og amming. Familieplanlegging vil derfor være et viktig spørsmål å ta opp med alle kvinner i fruktbar alder som behandles med MTX, mener Peter Taylor.
Start opp behandling tidligst mulig
MTX-doseringen bør styres av alder og kroppsvekt. Det finnes også genetiske forskjeller som gjør at f.eks. asiater ofte er mer sensitive overfor MTX.
– Oppfølgingen fra pasientens side blir bedre når man starter med riktig dose. Ikke for høy og ikke for lav.
Når pasienten følger opplegget, blir også resultatet bedre, forklarer Taylor. I tillegg har man et kritisk tidsvindu som det gjelder å utnytte.
– Hvis man går i gang med MTX-behandling i løpet av noen måneder etter at symptomene har oppstått, blir resultatet av behandlingen mye bedre.
Flere fortsetter behandling
Professor Taylor påpeker at det er viktig at allmennleger som har pasienter med hovne ledd, forstår at pasienten trenger å komme til revmatolog snarest.
Subkutan tilførsel av MTX øker biotilgjengeligheten og reduserer bivirkningene.5 Han viser dessuten til hvordan studien fra Schiff et al. kan tyde på at flere pasienter fortsetter behandlingsopplegget når de får bytte fra tabletter til injeksjoner6.
– Bør vi begynne med subkutan MTX før vi setter inn biologiske legemidler? Det ville være mer kostnadseffektivt og verdt å prøve på visse pasienter.
Legg frem fordelene
Professor Taylor understreket flere ganger hvor viktig det er å kommunisere med pasienten. Blant annet for at pasienten skal være klar over at det kan ta uker før MTX gir effekt.
– Hvis vi setter inn MTX og ikke formidler tydelig at det kan ta en stund før man begynner å merke god effekt, kan pasienten miste troen på behandlingen.
Det er også viktig å få frem for eksempel at RA-pasienter som behandles med MTX, har mindre risiko for hjerte- og karsykdom.
– Husk å fortelle også om de fordelene med MTX som ikke er innlysende. Dette gjør pasientene mer innstilt på å fortsette behandlingen, og resultatet blir bedre, legger han til.
Informer om bl.a. følgende:
- Det kan ta uker før effekten av MTX blir synlig.
- Risikoen for hjerte- og karsykdom reduseres.
Referanser:
1. Buckley F, Finckh A, Huizinga TWJ, Dejonkheere F, Jansen JP. Comparative efficacy of novel DMARDs as monotherapy and in combination with methotrexate in rheumatoid arthritis patients with inadequate response to conventional DMRDs. A network meta-analysis. JMCP. 1 may 2015; 21(5): 409-23
2. Norm JL, Takase-Minegishiki, Ramiro S, Chatzdionysiou K, Sanden JS, van der Heide D, et al. Efficacy of biological disease-modyfying antirheumatic drugs: A systematic review informing the update of the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. June 2017; 76(6): 113-36
3. Fleischmann R, Myster E, Kivitz AJ, Moots RJ, Luoz, et al. Efficacy and safety of tofacitinib monotherapy, tofacitinib with methotrexate, and adalimumab with methotrexate in patients with rheumatoid arthritis (oral strategy): a phase 3b/4 double-blind, head-to-head, randomised controlled trial. The Lancet. 29 july 2017;390(10093): 457-68
4. Krieckaert CL et al. Methotrexate reduces immunogenicity in adalimumab treated rheumatoid arthritis patients in a dose dependent mannerAnn Rheum Dis. 2012 Nov;71(11):1914-5.
5. Schiff MH et al. Head-to-head, randomised, crossover study of oral versus subcutaneous methotrexate in patients with rheumatoid arthritis: drug-exposure limitations of oral methotrexate at doses ≥15 mg may be overcome with subcutaneous administration. Ann Rheum Dis 2014;73:1549-1551
6. Scott D, Claydon P, Ellis C. Retrospective evaluation of situation rates following a switch to subcutaneous methotrexate in rheumatoid arthritis patients failing to respond to or tolerate oral methotrexate: the MENTOR study.
NOR107-NO-MAY2023
